第一條 為加強(qiáng)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險就醫(yī)管理，規(guī)范定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店的服務(wù)行為，合理利用衛(wèi)生資源，根據(jù)《蘭州市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險實(shí)施方案 ( 試行 ) 》 ( 以下簡稱《實(shí)施方案》 ) ，制定本辦法。
    第二條 參保人員可持《蘭州市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險證》 ( 以下簡稱《基本醫(yī)療保險證》 ) 和《蘭州市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險結(jié)算卡》 ( 以下簡稱 IC 卡 ) 在自選的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)購藥，或持定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開具的處方到定點(diǎn)零售藥店購藥，也可直接到定點(diǎn)零售藥店購買非處方藥。
    第三條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為患病參保人員開具的門診處方劑量，按照醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂的服務(wù)協(xié)議執(zhí)行。
    第四條 參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診、住院發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用須符合城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險用藥范圍、診療項目范圍及醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)的有關(guān)規(guī)定，才可從基本醫(yī)療保險基金中支付。
    參保人員住院使用《甘肅省乙類藥品目錄》的費(fèi)用和符合《甘肅省城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險支付部分診療項目目錄》的費(fèi)用和符合《甘肅省城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險支付部分診療項目目錄》以內(nèi)發(fā)生的費(fèi)用，按《統(tǒng)籌基金支付管理辦法》 第七條第（一 ) 項規(guī)定支付。
    定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)向參保人員提供超出基本醫(yī)療保險支付范圍的醫(yī)療服務(wù)，需由參保人員承擔(dān)費(fèi)用時，應(yīng)征得參保人員或其家屬同意 ( 應(yīng)簽文字協(xié)議 ) 。
    第五條 參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診就醫(yī)，其費(fèi)用憑《基本醫(yī)療保險證》和 IC 卡直接與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算。個人帳戶資金不足支付時，由本人用現(xiàn)金支付。
    參保人員到定點(diǎn)零售藥店購藥，其費(fèi)用憑《基本醫(yī)療保險證 > 和 IC 卡直接與定點(diǎn)零售藥店結(jié)算。個人帳戶資金不足支付時，由本人用現(xiàn)金支付。
    第六條 參保人員需住院治療的，由經(jīng)治醫(yī)生出具診斷證明并附門診病情病歷，由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)保部門辦理住院批準(zhǔn)手續(xù)后，方可住院；危急患者要先住院， 3 日內(nèi)補(bǔ)辦住院手續(xù)。
    第七條 參保人員辦理住院手續(xù)時，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)收取由參保人員個人自付的住院起付標(biāo)準(zhǔn)的費(fèi)用，還應(yīng)根據(jù)診治需要預(yù)交一定的押金。
    第八條 少數(shù)特殊疾病需門診長期治療的，可以不入院治療。其范圍暫包括：
    ( 一 ) 惡性腫瘤患者的放療、化療；
    ( 二 ) 尿毒癥患者的透析治療；
    ( 三 ) 器管移植患者的抗排異治療；
    ( 四 ) 高血壓病三期 ( 有心、腦、腎并發(fā)癥之一者 ) ；
    ( 五 ) 肺心病 ( 出現(xiàn)右心衰竭者 ) ；
    ( 六 ) 哮喘 ( 年住院三次以上者 ) ；
    ( 七 ) 糖尿病 ( 合并感染或有心、腎、眼、神經(jīng)并發(fā)癥之一者 ) ；
    ( 八 ) 類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎 ( 活動期 ) ；
    ( 九 ) 系統(tǒng)性紅斑狼瘡 ( 有心、肺、腎、肝及神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥之一者 ) ；
    ( 十 ) 再生障礙性貧血；
    ( 十一 ) 白血病 ( 需繼續(xù)化療者 ) 。
    第九條 參保人員發(fā)生上述特殊疾病由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)診治醫(yī)師開具診斷證明 ( 復(fù)式 ) ，經(jīng)科室主任簽署意見，主管院長審核簽字，由所在單位出具職工健康狀況證明，報市醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審批后就醫(yī)，未按規(guī)定審批的，醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)不予支付醫(yī)療費(fèi)用。
    第十條 參保人員發(fā)生本辦法第八條所列特殊疾病的醫(yī)療費(fèi)用，由基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金和參保人員共同負(fù)擔(dān)，參保年終由參保人員憑有關(guān)材料到醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)核報。具體負(fù)擔(dān)比例按《蘭州市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付管理辦法》 ( 以下簡稱《統(tǒng)籌基金支付管理辦法》 ) 第七條第 ( 三 ) 項規(guī)定執(zhí)行。
    第十一條 參保人員市內(nèi)轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)院治療的，一般由低等級醫(yī)院轉(zhuǎn)往高等級醫(yī)院。同級別醫(yī)院之間相互轉(zhuǎn)診，只限于轉(zhuǎn)出醫(yī)院缺少某種必需的醫(yī)療設(shè)施或?qū)ΠY治療手段。肺結(jié)核病人規(guī)定轉(zhuǎn)診歸口到結(jié)核病院 ( 所 ) 治療。
    第十二條 參保人員需轉(zhuǎn)往本市行政區(qū)域外就診、就醫(yī)的，須經(jīng)經(jīng)治醫(yī)療機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)，并向醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案。轉(zhuǎn)院時只能按病情選擇一所公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)。如需轉(zhuǎn)往第二所醫(yī)療機(jī)構(gòu)的，須有第一所醫(yī)療機(jī)構(gòu)的轉(zhuǎn)診證明。轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)院治療期限一般為 30 天，最長為三個月；超過三個月的，須到原經(jīng)治醫(yī)療機(jī)構(gòu)辦理延期手續(xù)，并報醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案，未按期辦理手續(xù)者，其醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)籌基金不予支付。
    第十三條 參保人員需轉(zhuǎn)往省外就醫(yī)必須符合衛(wèi)生行政部門關(guān)于省外轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)院規(guī)定的條件，并向醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案。轉(zhuǎn)省外住院就醫(yī)主要指經(jīng)多次檢查會診，仍不能明確診斷的疑難病患者；因病情需要做某項檢查和治療而本市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)無此項業(yè)務(wù)的；病情嚴(yán)重有必要轉(zhuǎn)院搶救的患者。
    第十四條 參保人員未經(jīng)批準(zhǔn)自行轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)院的，其就醫(yī)所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌金不予支付。
    參保人員轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用由批準(zhǔn)轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院的醫(yī)療機(jī)構(gòu)按《實(shí)施方案》第十六條的規(guī)定核報。
    第十五條 參保人員患以下疾病，由本人申請，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)審核同意后，經(jīng)市醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)可為其開設(shè)家庭病床：
    ( 一 ) 腦中風(fēng)喪失全部或部分行動能力而病情符合住院條件者；
    ( 二 ) 骨折牽引固定需臥床者；
    ( 三 ) 惡性腫瘤晚期行動困難者；
(     四 ) 嚴(yán)重心肺疾病具備住院條件但更適合家庭治療者；
    家庭病床治療周期一般不超過三個月，超過三個月的需另行報批，但最長不得超過六個月。
    家庭病床的管理按省、市衛(wèi)生行政部門的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行；收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)按物價部門的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按《統(tǒng)籌基金支付管理辦法》第七條第 ( 二 ) 項規(guī)定結(jié)算。
    第十六條 參保人員因出差、學(xué)習(xí)、探親、節(jié)假日在外地因急診、急救需住院治療的，應(yīng)到當(dāng)?shù)鼗�本醫(yī)療保險定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或公立醫(yī)院診治。其醫(yī)療費(fèi)用按《統(tǒng)籌基金支付管理辦法》第七條第 ( 六 ) 項規(guī)定結(jié)算。
    第十七條 在本市行政區(qū)域以外連續(xù)工作一年以上的參保人員及異地安家的退休人員需住院治療的，應(yīng)到當(dāng)?shù)鼗�本醫(yī)療保險定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)診治。發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用，按《統(tǒng)籌基金支付管理辦法》第七條第 ( 四 ) 項規(guī)定核報。
    第十八條 本辦法由市勞動保障行政部門負(fù)責(zé)解釋。
    第十九條 本辦法自下發(fā)之日起施行。
蘭州市城鎮(zhèn)職工基本
醫(yī)療保險個人帳戶管理辦法
    第一條 為加強(qiáng)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險個人帳戶的管理，根據(jù)《蘭州市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險實(shí)施方案 ( 試行 ) 》 ( 以下簡稱《實(shí)施方案》 ) ，制定本辦法。
    第二條 個人帳戶資金是基本醫(yī)療保險基金的組成部分。建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度，必須為每個參保人員建立個人帳戶，并以本人身份證號碼作為基本醫(yī)療保險個人帳戶號碼。
    第三條 個人帳戶應(yīng)由醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)為參保人員建立，并統(tǒng)一制發(fā)《蘭州市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險結(jié)算卡》 ( 以下簡稱 Ic 卡 ) ，用于記載個人帳戶資金計入、支出情況。
    第四條 參保人員個人帳戶資金，應(yīng)由醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在參保單位每月繳納基本醫(yī)療保險費(fèi)后 5 日內(nèi)計入。
    職工個人繳納的 2 ％基本醫(yī)療保險費(fèi)全額計入個人帳戶。用人單位繳納的基本醫(yī)療保險費(fèi)，按不同年齡段和不同比例計入個人帳戶：
    ( 一 ) 在職職工以本人上年度工資收入為基數(shù)計算， 45 歲以下 ( 含 45 歲 ) 的按 1 ％計入， 46 歲至退休的按 1 ． 5 ％計人；
    ( 二 ) 退休人員按上年度本人養(yǎng)老金的 4 ％計人，本人養(yǎng)老金低于社會平均養(yǎng)老金的，以社會平均養(yǎng)老金為基數(shù)計人。
    第五條 在本市行政區(qū)域外連續(xù)工作一年以上的參保人員和異地安家的退休人員，其個人帳戶資金按年度發(fā)給本人。
    第六條 醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在每一個參保年年初，結(jié)轉(zhuǎn)個人帳戶上年度結(jié)余的本金和利息。個人帳戶的本金和利息歸個人所有，可以結(jié)轉(zhuǎn)使用和繼承。
    第七條 個人帳戶資金主要用于支付基本醫(yī)療范圍內(nèi)的門診醫(yī)療、定點(diǎn)零售藥店自購藥品范圍的醫(yī)療費(fèi)和按規(guī)定在起付標(biāo)準(zhǔn)以下由職工個人自付的住院醫(yī)療費(fèi)。個人帳戶資金不足支付時，由本人用現(xiàn)金自付。
    個人帳戶資金，不得提取現(xiàn)金，不得透支，超出不補(bǔ)，結(jié)余滾存。
    第八條 IC 卡由參保人員個人保管，如丟失、損壞，應(yīng)及時向銀行掛失，并向醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請補(bǔ)換。醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)收到補(bǔ)換證明后，在 15 日內(nèi)予以辦理。
    第九條 參保人員在本市范圍內(nèi)轉(zhuǎn)移工作單位時，應(yīng)由轉(zhuǎn)出單位出具證明，到醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理基本醫(yī)療保險轉(zhuǎn)移手續(xù)，并隨同轉(zhuǎn)移《蘭州市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險證》 ( 以下簡稱《基本醫(yī)療保險證》 ) 和 IC 卡。
    參保人員調(diào)離本市時，應(yīng)持調(diào)動證明等材料到醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理轉(zhuǎn)移手續(xù)，隨同轉(zhuǎn)移個人帳戶資金，無法轉(zhuǎn)移的，將個人帳戶資金余額及利息一次性發(fā)給本人，并收回《基本醫(yī)療保險證》和 IC 卡。
    第十條 參保人員出國定居時，持出境定居證明到醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理個人帳戶和《基本醫(yī)療保險證》、 IC 卡注銷手續(xù)，并將個人帳戶資金余額及利息一次性發(fā)給本人。
    第十一條 參保人員死亡后，其個人帳戶資金余額及利息一次性發(fā)給法定繼承人，并收回《基本醫(yī)療保險證》和 IC 卡。無法定繼承人的，其個人帳戶資金余額及利息全部轉(zhuǎn)入基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金，同時注銷《基本醫(yī)療保險證》和 IC 卡。
    第十二條 參保人員憑《基本醫(yī)療保險證》、 IC 卡就醫(yī)購藥和結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用時，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店工作人員應(yīng)認(rèn)真核驗(yàn)，如發(fā)現(xiàn)涂改、偽造或盜用證卡的，應(yīng)立即扣留，并及時通知醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行處理。
    第十三條 參保人員有權(quán)查詢個人帳戶資金計入和支出情況，醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、銀行、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及定點(diǎn)零售藥店不得拒絕。
    第十四條 醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對個人帳戶使用情況實(shí)行監(jiān)督管理，定期或不定期對個人帳戶的余額進(jìn)行查尋，并及時反饋參保人員的醫(yī)療消費(fèi)情況，發(fā)現(xiàn)透支及時責(zé)令足額補(bǔ)交其應(yīng)承擔(dān)的保險費(fèi)用。用人單位、參保人員和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店及銀行應(yīng)予以配合。
    第十五條 本辦法由市勞動保障行政部門負(fù)責(zé)解釋。
    第十六條 本辦法自下發(fā)之日起施行。
蘭州市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療
保險統(tǒng)籌基金支付管理辦法


    第一條 為規(guī)范城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金的支付管理，根據(jù)《蘭州市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險實(shí)施方案 ( 試行 ) 》 ( 以下簡稱《實(shí)施方案》 ) ，制定本辦法。
    第二條 基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金的支付遵循保障基本醫(yī)療的原則，必須設(shè)立起付標(biāo)準(zhǔn)和最高支付限額�；�本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金只能按規(guī)定支付起付標(biāo)準(zhǔn)以上、最高支付限額以下的醫(yī)療費(fèi)用。市勞動保障行政部門根據(jù)全市職工年平均工資的變動情況，定期對起付標(biāo)準(zhǔn)和最高支付限額進(jìn)行調(diào)整，并向社會公布。
    第三條 基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付的醫(yī)療費(fèi)用，必須符合城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的藥品目錄、診療項目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)。超出范圍和標(biāo)準(zhǔn)的費(fèi)用，統(tǒng)籌基金不予支付。
    參保人員使用《甘肅省乙類藥品目錄》的費(fèi)用和符合《甘肅省城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險支付部分費(fèi)用診療項目目錄》以內(nèi)發(fā)生的費(fèi)用，先由參保人員自付 20 ％后，再按基本醫(yī)療保險規(guī)定的相關(guān)比例予以支付。
    第四條 基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金的支付范圍包括：
    ( 一 ) 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按《實(shí)施方案》及相關(guān)規(guī)定收治參保人員住院發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用；
    ( 二 ) 參保人員因患《蘭州市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險就醫(yī)管理辦法》 ( 以下簡稱《就醫(yī)管理辦法》 ) 第八條所列的少數(shù)特殊疾病需門診長期治療發(fā)生的部分費(fèi)用；
    ( 三 ) 參保人員因患《就醫(yī)管理辦法》第十五條規(guī)定的開設(shè)家庭病床發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用。
    ( 四 ) 在本市行政區(qū)域以外連續(xù)工作一年以上的參保人員及退休人員發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用；
    ( 五 ) 參保人員經(jīng)治醫(yī)療機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)，轉(zhuǎn)往本市行政區(qū)域以外醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療的部分醫(yī)療費(fèi)用；
    ( 六 ) 參保人員因公出差、學(xué)習(xí)、探親在外地公立醫(yī)院或定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療的醫(yī)療費(fèi)用。
    第五條 下列情況不屬于基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金的支付范圍：
    ( 一 ) 企業(yè)職工因工負(fù)傷、職業(yè)病、女職工生育的醫(yī)療費(fèi)用；
    ( 二 ) 因公出國或赴港、澳、臺地區(qū)期間發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用；
    ( 三 ) 因交通肇事及醫(yī)療事故發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用；
    ( 四 ) 因違法犯罪、酗酒、斗毆、自殺、自殘等發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用；
    ( 五 ) 本地區(qū)因發(fā)生嚴(yán)重自然災(zāi)害、突發(fā)性疾病流行和其他突發(fā)性因素造成大范圍急、危、重病人的醫(yī)療費(fèi)用。
    第六條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)因下列情況而發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，統(tǒng)籌基金不予支付：
    ( 一 ) 將不符合住院條件的參保人員收入院而發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用；
    ( 二 ) 為符合出院條件的參保人員故意拖延住院時間所增加的醫(yī)療費(fèi)用；
    ( 三 ) 違反物價政策，所售藥品價格高于國家或省物價部門定價的差額部分；
    ( 四 ) 為參保人員提供的藥品中出現(xiàn)假藥、劣藥時，其藥費(fèi)及因此而發(fā)生的相關(guān)的醫(yī)療費(fèi)用。
    第七條 基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金的支付標(biāo)準(zhǔn)和支付辦法
    ( 一 ) 參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院期間發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，由本人按《實(shí)施方案》第十六條規(guī)定，向定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付自付部分，其余部分由統(tǒng)籌基金支付。
    ( 二 ) 參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診診斷需設(shè)立家庭病床的，其醫(yī)療費(fèi)用支付標(biāo)準(zhǔn)參考一級醫(yī)院的起付標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行；參保人員由住院轉(zhuǎn)入家庭病床治療的不再設(shè)立起付標(biāo)準(zhǔn)，按一次住院醫(yī)療費(fèi)用計算核報；
    ( 三 ) 參保人員因患《就醫(yī)管理辦法》第八條所列少數(shù)特殊疾病需門診長期治療發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，在一級醫(yī)院起付標(biāo)準(zhǔn)以上，最高支付限額以下的規(guī)定費(fèi)用，由基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付 60 ％，個人自付 40 ％。
    統(tǒng)籌基金支付范圍的少數(shù)特殊疾病門診醫(yī)療費(fèi)，以一個參保年度為一個結(jié)算周期。在一個參保年度內(nèi)參保人員個人全額向定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或定點(diǎn)零售藥店墊付 ( 墊付額超過 5000 元的，可以中途核報 ) ，參保年終憑有關(guān)材料到市醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)核報；
    參保人員在門診治療特殊疾病及并發(fā)癥以外的其他疾病所需的醫(yī)療費(fèi)用，由個人帳戶資金支付。在門診治療特殊疾病及并發(fā)癥期間，因病情惡化或發(fā)生其他疾病需住院治療的，起付標(biāo)準(zhǔn)按定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級依次遞減 20 ％，但最低起付標(biāo)準(zhǔn)不能低于起付標(biāo)準(zhǔn)的 50 ％。
    ( 四 ) 參保人員在本市行政區(qū)域以外連續(xù)工作一年以上及異地安家的退休人員住院醫(yī)療費(fèi)用，先由本人墊支，治療結(jié)束后，憑當(dāng)?shù)蒯t(yī)療機(jī)構(gòu)的病歷、出院證明、付款發(fā)票等材料到參保地醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按《實(shí)施方案》第十六條規(guī)定核報；
    ( 五 ) 參保人員轉(zhuǎn)本市行政區(qū)域以外醫(yī)院住院治療時，其醫(yī)療費(fèi)用先由參保人員或參保單位墊支，治療結(jié)束后，由個人自付 20 ％，其余部分再按《實(shí)施方案》第十六條規(guī)定由批準(zhǔn)轉(zhuǎn)院的醫(yī)療機(jī)構(gòu)予以核報。
    ( 六 ) 因公出差、學(xué)習(xí)、探親在外地住院治療的醫(yī)療費(fèi)用，憑當(dāng)?shù)毓�立醫(yī)院或定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的病歷、出院證明、收款發(fā)票等在自選定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)《實(shí)施方案》第十六條規(guī)定辦理結(jié)算手續(xù)。
    第八條 本辦法由市勞動保障行政部門負(fù)責(zé)解釋。
    第九條 本辦法自下發(fā)之日起施行。
蘭州市城鎮(zhèn)職工基本
醫(yī)療保險定點(diǎn)零售藥店管理辦法


    第一條 為加強(qiáng)和規(guī)范城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險定點(diǎn)零售藥店的管理，根據(jù)勞動和社會保障部、國家藥品監(jiān)督管理局《城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險定點(diǎn)零售藥店管理暫行辦法》和《蘭州市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險實(shí)施方案 ( 試行 ) 》，制定本辦法。
    第二條 本辦法所稱的定點(diǎn)零售藥店，是指經(jīng)市勞動保障行政部門審查，并經(jīng)醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)確定的，為城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險參保人員提供處方外配及非處方服務(wù)的零售藥店。處方外配是指參保人員持定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)處方，在定點(diǎn)零售藥店購藥的行為。
    第三條 定點(diǎn)零售藥店的設(shè)置本著統(tǒng)籌規(guī)劃、合理布局、保障醫(yī)療需求、保證藥品供應(yīng)、方便患者的要求進(jìn)行。市區(qū)按參保人數(shù)平均 10000 人左右定一個；遠(yuǎn)郊縣 ( 區(qū) ) 按平均 2000 — 5000 人定一個；鄉(xiāng)鎮(zhèn)至少有一個。
    第四條 凡符合定點(diǎn)資格與條件的零售藥店都可以申請定點(diǎn)。首批定點(diǎn)零售藥店的定點(diǎn)范圍主要限于國有全資藥店、國有控股藥店和國有職工持股藥店，達(dá)到《藥品經(jīng)營質(zhì)量管理規(guī)范》 (G S P) 合格標(biāo)準(zhǔn)的零售藥店優(yōu)先定點(diǎn)。
    第五條 定點(diǎn)零售藥店審查和確定的原則是：
    保證我市基本醫(yī)療保險用藥的品種和質(zhì)量；引入競爭機(jī)制、合理控制藥品成本，嚴(yán)格藥品價格管理；方便參保人員購藥和便于管理。
    第六條 定點(diǎn)零售藥店應(yīng)具備以下資格與條件：
    ( 一 ) 持有《藥品經(jīng)營企業(yè)許可證》、《藥品經(jīng)營企業(yè)合格證》和《營業(yè)執(zhí)照》，經(jīng)藥品監(jiān)督管理部門年檢合格；
    ( 二 ) 遵守《中華人民共和國藥品管理法》及有關(guān)法規(guī)，無銷售偽劣藥品行為記錄，無商業(yè)欺詐行為記錄；有真實(shí)可靠的藥品購銷記錄和完備的經(jīng)營資料；能確保供藥安全、有效，達(dá)到《藥品零售企業(yè)服務(wù)規(guī)范》要求；
    ( 三 ) 嚴(yán)格執(zhí)行國家和省上規(guī)定的藥品價格政策，經(jīng)物價部門監(jiān)督檢查合格；
    ( 四 ) 具備及時供應(yīng)基本醫(yī)療保險用藥、 24 小時提供服務(wù)的能力，有明顯的夜間售藥標(biāo)志和售藥窗口，營業(yè)及倉儲面積不少于 60 平方米 ( 鄉(xiāng)鎮(zhèn)可適當(dāng)放寬 ) ；
    ( 五 ) 能保證營業(yè)時間內(nèi)至少有 1 名藥師在崗，營業(yè)人員需經(jīng)地級以上藥品監(jiān)督管理部門培訓(xùn)合格；
    ( 六 ) 嚴(yán)格執(zhí)行城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度有關(guān)政策規(guī)定，有規(guī)范的內(nèi)部管理制度，配備必要的管理人員和設(shè)備，能認(rèn)真全面地覆行與醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)簽訂的協(xié)議。
    第七條 愿意承擔(dān)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險定點(diǎn)服務(wù)的零售藥店，應(yīng)向市勞動保障行政部門提出書面申請，并提供以下材料：
    ( 一 ) 藥品經(jīng)營企業(yè)許可證、合格證和營業(yè)執(zhí)照副本、稅務(wù)登記證、企業(yè)法人代表確認(rèn)文件及身份證等的原件及復(fù)印件，復(fù)印件必須加蓋本單位紅色印章；
    ( 二 ) 藥師以上藥學(xué)技術(shù)人員的職稱證明及在崗確認(rèn)證明材料；
    ( 三 ) 藥品經(jīng)營品種清單及上一年度的會計年報；
    ( 四 ) 藥品監(jiān)督管理部門的年檢紀(jì)錄和上一年度藥品檢驗(yàn)情況報告書；價格主管部門監(jiān)督檢查合格的證明材料；
    ( 五 ) 營業(yè)、倉儲、辦公用房的房產(chǎn)證明或租賃合同，對照《藥品經(jīng)營質(zhì)量管理規(guī)范》 (G S P) 企業(yè)自查報告書，醫(yī)療保險管理人員名單及簡歷；
    ( 六 ) 勞動保障行政部門規(guī)定的其他材料。
    第八條 勞動保障行政部門根據(jù)零售藥店的申請及提供的各項材料，結(jié)合醫(yī)藥管理部門制定的零售網(wǎng)點(diǎn)規(guī)劃，對零售藥店的定點(diǎn)資格進(jìn)行審查。
    第九條 醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)在獲得定點(diǎn)資格的零售藥店范圍內(nèi)確定定點(diǎn)零售藥店，頒發(fā)“基本醫(yī)療保險定點(diǎn)零售藥店”標(biāo)牌，并向社會公布，供參保人員選擇購藥。
    第十條 醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)與定點(diǎn)零售藥店鑒訂《城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險定點(diǎn)零售藥店服務(wù)協(xié)議》，其內(nèi)容包括服務(wù)范圍、服務(wù)內(nèi)容、服務(wù)質(zhì)量、藥費(fèi)結(jié)算辦法以及藥費(fèi)審核與控制等，明確雙方的責(zé)任、權(quán)利和義務(wù)。協(xié)議有效期為 1 年。任何一方違反協(xié)議，對方均有權(quán)解除協(xié)議，但須提前 3 個月通知對方和有關(guān)參保人員，并報勞動保障行政部門備案。
    第十一條 參保人員可憑《蘭州市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險證》和《蘭州市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險結(jié)算卡》 (I C) 卡，直接在定點(diǎn)零售藥店購買符合基本醫(yī)療保險用藥范圍的藥品，其費(fèi)用由藥店與銀行直接結(jié)算。個人帳戶資金不足支付時，由本人用現(xiàn)金支付。
    第十二條 外配處方必須使用醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)統(tǒng)一印制的處方單，并由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)師開具，有醫(yī)師鑒名和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)蓋章。處方要有定點(diǎn)零售藥店藥師審核鑒字，并保存 2 年以上，以備核查。配方要按審方、配方、復(fù)核的程序進(jìn)行，建立健全配方責(zé)任制。對外配處方要分別管理、單獨(dú)建帳。
    參保人員按照省上統(tǒng)一制定的 “ 非處方藥 ” 目錄，可直接到定點(diǎn)零售藥點(diǎn)購買 “ 非處方藥 ” 。
    第十三條 定點(diǎn)零售藥店應(yīng)配備專 ( 兼 ) 職管理人員，配 合醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)共同做好各項管理工作，并共同協(xié)調(diào)解決協(xié)議覆行過程中的問題。
    第十四條 勞動保障行政部門要組織藥品監(jiān)督管理、物 價、醫(yī)藥行業(yè)主管部門等有關(guān)部門，加強(qiáng)對定點(diǎn)零售藥店處方外配服務(wù)和管理的監(jiān)督檢查，并對定點(diǎn)零售藥店的資格進(jìn)行年度審核。對違反規(guī)定的定點(diǎn)零售藥店，勞動保障行政部門可視不同情況，責(zé)令其改正，或取消其定點(diǎn)資格。
    第十五條 《定點(diǎn)零售藥店申請書》和《定點(diǎn)零售藥店資格證書》及 “ 基本醫(yī)療保險定點(diǎn)零售藥店 ” 標(biāo)牌由市勞動保障行政部門統(tǒng)一制作、發(fā)放。
    第十六條 本辦法由市勞動保障行政部門負(fù)責(zé)解釋。
    第十七條 本辦法自下發(fā)之日起施行。


蘭州市城鎮(zhèn)職工基本
醫(yī)療保險費(fèi)結(jié)算辦法
    第一條 為加強(qiáng)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金支出管理、規(guī)范醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店的結(jié)算關(guān)系，根據(jù)勞動和社會保障部、財政部、國家經(jīng)貿(mào)委、衛(wèi)生部、國家中醫(yī)藥管理局《關(guān)于加強(qiáng)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險費(fèi)用結(jié)算管理的意見》和《蘭州市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險實(shí)施方案 ( 試行 ) 》 ( 以下簡稱《實(shí)施方案》 ) ，制定本辦法。
    第二條 基本醫(yī)療保險費(fèi)用結(jié)算按照以收定支、收支平衡、略有結(jié)余的原則，合理確定基本醫(yī)療保險基金的支出總量，保障參保人員的基本醫(yī)療需求。
    第三條 醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)根據(jù)年度基本醫(yī)療保險基金預(yù)算、當(dāng)期基金收繳情況和上期基金支出情況，確定支出總量，并根據(jù)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的不同類別以及所承擔(dān)的基本醫(yī)療保險服務(wù)量，預(yù)定各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的定額控制指標(biāo)。
    第四條 醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對符合基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付的醫(yī)療費(fèi)用，全部納入基本醫(yī)療保險費(fèi)用結(jié)算范圍。
    第五條 基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金的支付范圍應(yīng)符合《蘭州市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付管理辦法》 ( 以下簡稱《統(tǒng)籌基金支付管理辦法》 ) 的有關(guān)規(guī)定。
    對符合《統(tǒng)籌基金支付管理辦法》第七條第 ( 一 ) 、 ( 二 ) 、 ( 五 ) 、 ( 六 ) 項的醫(yī)療費(fèi)用，納人本辦法結(jié)算范圍，由醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接結(jié)算。
    對符合《統(tǒng)籌基金支付管理辦法》第七條第 ( 三 ) 、 ( 四 ) 項的醫(yī)療費(fèi)用，由參保人員持有關(guān)材料直接到醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)結(jié)算。
    第六條 個人帳戶資金由醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按《實(shí)施方案》的有關(guān)規(guī)定如數(shù)計人，資金劃入設(shè)在銀行的個人帳戶資金專戶。個人帳戶資金用于基本醫(yī)療范圍內(nèi)的門診醫(yī)療、定點(diǎn)零售藥店自購藥品范圍的醫(yī)療費(fèi)用，由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店與銀行直接結(jié)算。
    第七條 基本醫(yī)療保險費(fèi)用結(jié)算采取服務(wù)單元定額結(jié)算方式。
    第八條 醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在合理確定基本醫(yī)療費(fèi)用支出總量的基礎(chǔ)上，應(yīng)根據(jù)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)前一年參保患者平均住院日、日平均住院費(fèi)用為基數(shù)，扣除應(yīng)由參�；颊咦载�(fù)部分，綜合考慮基本醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量等因素，參考全市同等級醫(yī)療機(jī)構(gòu)水平，合理確定第一年度不同等級和類別的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院醫(yī)療費(fèi)用定額標(biāo)準(zhǔn)。以后均以上年度住院醫(yī)療費(fèi)用定額標(biāo)準(zhǔn)為基數(shù)，調(diào)整確定本年度住院醫(yī)療費(fèi)用定額標(biāo)準(zhǔn)。
    第九條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)于每月 5 日前將上月的《定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療費(fèi)用定額結(jié)算表》和《定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)質(zhì)量指標(biāo)考核表》報醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核。
    第十條 醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)項目數(shù)量等費(fèi)用申報進(jìn)行嚴(yán)格的審核，防止發(fā)生大額處方、重復(fù)檢查、延長住院、分解診療服務(wù)收費(fèi)、過度利用醫(yī)療服務(wù)行為。并于 15 日前給付醫(yī)療費(fèi)用總額的 90 ％，其余 10 ％部分年終按年度醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量指標(biāo)綜合考核結(jié)果支付。
    經(jīng)審核，對符合《統(tǒng)籌基金支付管理辦法》第七條第 ( 一 ) 、 ( 二 ) 、 ( 五 ) 、 ( 六 ) 項規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用，醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)按時足額撥付；對不符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用，統(tǒng)籌基金不予支付。
    第十一條 醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)申報的醫(yī)療費(fèi)用有疑問者，在當(dāng)月結(jié)算時可暫緩給付，待調(diào)查核實(shí)后，在次月結(jié)算時再給予支付。對不符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用不予支付。
    第十二條 醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療費(fèi)用定額結(jié)算時要嚴(yán)格考核。按月結(jié)算，每半年平衡一次，超支分擔(dān)。半年平均超過定額標(biāo)準(zhǔn) 10 ％以內(nèi)的費(fèi)用，醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)承擔(dān) 70 ％，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān) 30 ％；超過定額標(biāo)準(zhǔn) 10 ％ ---20 ％之間的費(fèi)用，醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)各承擔(dān) 50 ％；超過定額 20 ％以上的費(fèi)用全部由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)；半年平均低于定額標(biāo)準(zhǔn) 20 ％以內(nèi)的費(fèi)用，醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按 50 ％結(jié)算；低于定額標(biāo)準(zhǔn) 20 ％以上的按實(shí)際發(fā)生的費(fèi)用結(jié)算。定額標(biāo)準(zhǔn)隨著參保人員數(shù)、醫(yī)療服務(wù)價格、服務(wù)質(zhì)量的提高及藥品價格和籌資比例的變動做相應(yīng)調(diào)整。
    第十三條 醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店實(shí)行按月審核與不定期檢查、抽查相結(jié)合的辦法進(jìn)行監(jiān)督。對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店及其工作人員有下列行為之一的，醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)會同有關(guān)部門，除向定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店追回不合理的醫(yī)療費(fèi)用外，視情節(jié)輕重，對其進(jìn)行通報批評，責(zé)令限期整改。限期整改無效的，取消其定點(diǎn)資格：
    ( 一 ) 不按規(guī)定和標(biāo)準(zhǔn)結(jié)算基本醫(yī)療保險費(fèi)用的；
    ( 二 ) 擅自提高收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，任意增加收費(fèi)項目的；
    ( 三 ) 未按國家規(guī)定的《藥品目錄》用藥以及未按藥品批零差價規(guī)定計價，并弄虛作假的；
    ( 四 ) 采取病人掛名住院或?qū)⒉∪耸兆〕瑯?biāo)準(zhǔn)病房，并將費(fèi)用列入基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付的；
    ( 五 ) 隨意分解住院人次或減免住院起付標(biāo)準(zhǔn)的；
    ( 六 ) 以醫(yī)謀私損害參保人員權(quán)益，增加基本醫(yī)療保險基 金開支的；
    ( 七 ) 其它違反城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險有關(guān)規(guī)定的。
    第十四條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店必須嚴(yán)格執(zhí)行國家和省市的有關(guān)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的各項規(guī)定，應(yīng)配備相應(yīng)的人員負(fù)責(zé)管理參保人員的醫(yī)療費(fèi)用，并按協(xié)議規(guī)定提供費(fèi)用結(jié)算所需要的有關(guān)材料。
    第十五條 參保人員將本人《蘭州市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險證》和《蘭州市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險結(jié)算卡 (IC 卡 ) 》借給他人就診者，除追回所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用外，還要凍結(jié)借卡人 IC 卡半年。并予以通報批評。
    第十六條 本辦法由市勞動保障行政部門負(fù)責(zé)解釋。
    第十七條 本辦法自下發(fā)之日起施行。